Рассеянный склероз (РС) — является демиелинизирующим иммуноопосредованным заболеванием ЦНС и является основной причиной инвалидности у людей молодого и среднего возраста в развитых странах, там где живет белое население 1. 85% пациентов с РС имеют рецидивирующе-ремиттирующее течение заболевания: обострения сменяются ремиссией заболевания. У части этих пациентов с увеличением продолжительности заболевания течение рассеянного склероза переходит во вторично-прогрессирующую фазу. У 15% пациентов прогрессирующая фаза не имеет предшествующей ремиттирующей фазы 3.
Справка
Рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС) характеризуется течением, при котором после обострения наступает ремиссия, а затем все повторяется вновь и вновь. Поэтому в таком случае заболевание имеет волнообразное течение.
Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) — такой тип течения, возникающий после периода ремиттирующего РС. При нем обязательно будет прогрессирование инвалидизации, вне зависимости от обострений.При этом при данной форме могут быть типичные обострения, но прогрессирование будет неуклонно и постоянно.У каждого второго пациента с рецидивирующе-ремиттирующим РС развивается вторично-прогрессирующий РС в течение 15 лет и до двух третей после 30 лет 5.
Проблемы диагностирования вторично-прогрессирующего рассеянного склероза
Но это не единственная проблема. Эту болезнь бывает достаточно сложно диагностировать. Это объясняется отсутствием чётких критериев, подтверждённых иммунологическими, радиологическими, клиническими и патоморфологическими методами при переходе ремиттирующего рассеянного склероза (РРС) во вторично-прогрессирующий 4-6.
ВПРС обычно определяется как прогрессирование инвалидизации независимое от обострения в течение ≥ 6 месяцев после первоначального рецидивирующе–ремиттирующего течения 7.
К тому же, у рассеянного склероза наблюдается разнородность специфичных критериев течения заболевания. Это не позволяет определить триггерные факторы перехода ремиттирующего РС во вторично-прогрессирующий 7. Постановка точного диагноза затягивается до 3 лет, так называемый период неопределенности 4, 8, 9. 5,7.
Важным обстоятельством, способствующим смещению сроков диагностирования ВПРС, является также высокая ответственность врача в отношении необходимости смены алгоритма лечения или даже отмены получаемой пациентом иммуномодулирующей терапии, так как лишь некоторые препараты, эффективные при РРС, продемонстрировали эффект и при ВПРС с обострениями, и при единичных ВПРС без обострений.
Для адекватного подбора методов лечения необходима максимально ранняя диагностика начала прогрессирования заболевания 7.
Поврежденный мозг медленно и кропотливо вырабатывает альтернативные схемы нейрональных соединений, инициируя рост аксонов, выстраивая часто анатомически и физиологически уникальные структуры. Это называется компенсаторным механизмом центральной нервной системы (ЦНС) 21. При вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе механизмы нейродегенерации преобладаютнад функциональной компенсацией 9. Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз может вызвать исчерпание этой особенности головного мозга на клеточном уровне 7, 10,11. Пропуск оптимального периода для терапевтического потенциала (периода наиболее эффективного лечения) в значительной мере влияет на долговременный прогноз течения рассеянного склероза12. Чтобы центральная нервная система полноценно использовалась важно, чтобы был выбран такой алгоритм лечения, который направлен на подавление воспалительных процессов в ЦНС.
Основные симптомы пациентов и создание на их основе опросника MSProDiscuss
Основными жалобами пациентов, продолжительное время болеющих рассеянным склерозом, являются:
- уменьшение активности двигательной сферы,
- уменьшение трудоспособности,
- отсутствие или меньшее количество полноценного отдыха,
- отсутствие или меньшие способности к самообслуживанию.
Но эти критерии функционального статуса нервной системы не учитываются в шкале EDSS, а для других тестов требуется больше затраченного времени и они непрактичны. Поэтому создание опросника MSProDiscuss продиктовано необходимостью разработки клинически обоснованного и действующего инструмента для наиболее раннего выявления прогрессирующего РС. 23-25
Справка
EDSS (англ. Expanded Disability Status Scale — расширенная шкала оценки степени инвалидизации) — метод оценки неврологических поражений при рассеянном склерозе, предложенный врачом и ученым Дж. Куртцке в 1983 году и широко применяющийся. 22
Опросник MSProDiscuss – онлайн-сервис с несложным программным интерфейсом. Врач вводит требуемые параметры пациента (полное количество лет на момент обследования, уровень EDSS, данные МРТ, свидетельствующие об активизации новых очагов и др.), без указания его персональных данных. При введении показателей качества жизнедеятельности пациента, отражающих динамику неврологической симптоматики, выбор проводится среди готовых вариантов ответов. Продолжительность заполнения опросника составляет чуть более 2 минут. После обработки информации выдаётся результат согласно трём уровням настороженности (высокая, средняя, низкая) 23,25
При создании опросника MSProDiscuss применялась тактика комплексного использования количественных и качественных показателей, полученных после обработки медицинской документации, собранных сведений от пациентов и врачей, применения статистического метода математического моделирования (см.рис.).
Ранее основными критериями диагностики ВПРС (по МакДональду, 2010)13 были:
- нарастающая инвалидизация (более 6 мес.) при наличии или отсутствии обострений;
- наличие анамнестических критериев РС по МакДональду13.
При количественной оценке результатов 3294 пациентов, страдающих рассеянным склерозом в США, в числе которых были 2003 случая с ремиттирующим течением и 401 с вторично-прогрессирующим14, отмечена корреляционная связь между числом Т2-очагов (очаги, видимые и описываемые при определенном режиме МРТ-сигнала), возрастом, дисфункцией мочевого пузыря, нарушением моторики, социальной дезадаптацией, потребностью в посторонней помощи и начальными стадиями ВПРС.
При изучении качественных показателей уделялось внимание симптомам, влияющим на образ жизни 32 пациентов. Шестнадцать неврологов Германии и США выделяли симптомы, которые, по их мнению, свидетельствуют о прогрессирующем РС. В последующем собранная информация подверглась системному анализу. На базе полученных результатов разработана модель, которая характеризовала течение при вторично-прогрессирующем и ремиттирующем рассеянном склерозе.
У других 9 пациентов врачи заметили возникновение новых симптомов.
Создание инструмента, который будет содействовать выявлению ранних проявлений прогрессирования РС, оказало бы неоценимую пользу врачам практической медицины 14. Инструмент должен стимулировать к проведению дополнительных методов обследования в постановке точного диагноза вторично-прогрессирующего РС. При этом представляет интерес доказательная электронная модель, подсчитывающая баллы или выдающая заключение в виде графика.
Механизм создания опросника MSProDiscuss
На основании количественного и качественного анализа результатов исследований был создан опросник с тестированием его девятнадцатью врачами-неврологами. Опросник получил признание, при этом была подтверждена и одобрена его польза для практической деятельности 14.
Далее был составлен алгоритм обработки полученной информации15: восемь неврологов из Германии и США сортировали данные по значимости при переходе РРС в ВПРС. К показателям высокой значимости отнесли те, которые характеризовали симптомы по ряду признаков (усиливающиеся или стабильные, продолжительные или временные, с наличием или отсутствием обострений), а также симптомы, связанные с состоятельностью двигательной сферы, функциями мышления, памяти, внимания, праксиса и гнозиса.
Показатели умеренной значимости связаны с особенностями обострений (восстановительный период после последнего обострения, частота и клинические симптомы в течение предшествующих 6 мес., в том числе нарушение речи и моторных функций, координаторные дисфункции), присутствие признаков активности процесса на МРТ, влияние на повседневную деятельность.
К показателям низкой значимости, в связи с их неспецифичностью и невысоким уровнем совпадения, отнесли симптомы астении, снижения зрения.
В зависимости от уровня значимости параметрам присвоили баллы от 1 до 3 (максимальный балл — показателям высокой значимости). Механизм подсчёта заключался в суммировании баллов, выраженном в процентном соотношении в сравнении с максимальной суммой. Пороговые величины между ВПРС и РРС16 были определены после сравнения результатов заполненного опросника с данными меддокументации (у 198 пациентов). При этом была выделена группа пациентов с возможными симптомами прогрессирования РС, находящихся на переходном этапе между пороговыми уровнями.
Показатели теста:
- с учётом EDSS чувствительность составила 0,82, специфичность – 0,84 (для ремиттирующего и вторично-прогрессирующего РС);
- без учёта EDSS чувствительность составила 0,76, специфичность – 0,86 (для ВПРС).
Пробный вариант опросника показал высокий уровень повторяемости конечных результатов, несмотря на проведение тестирования разными специалистами (коэффициент корреляции составил 0,95). Продолжительность оформления опросника на одного пациента составила приблизительно 2,16 мин. (n=83, медиана 1,59, разброс 0,48-6,58).
По результатам применения опросника в практической деятельности положительную оценку ему дал 301 специалист из 34 стран. В тестировании принимали участие 6974 пациента, из них 160 человек — из России.
По результатам исследования:
- 98% врачей сообщили, что на оформление опросника необходимо в среднем 1–4 мин.;
- 92% специалистов положительно оценили использование опросника;
- 86% неврологов готовы использовать его в работе на постоянной основе;
- 100% специалистов из стран Восточной и Центральной Европы, в том числе из России, признали продолжительность заполнения опросника целесообразной и применимой на практике16.
Обсуждение неврологами опросника MSProDiscuss и альтернативных вариантов
Прогрессирование РС отмечается с начала развития заболевания. Изначально процесс нивелируется за счёт компенсаторных механизмов ЦНС и не имеет клинических проявлений. Поэтому выделение ВПРС в классификации рассеянного склероза неоднозначно. Как альтернатива существует классификация4 с выделением прогрессирующего РС как самостоятельного варианта с обострением или без него. Но тогда непонятно, какой инструмент нужно применять для диагностики прогрессирования.
Для оценивания симптомов в клинической картине предлагалось использовать шкалы MSFC и EDSS17, 18. MSFC отличается от EDSS дополнительным анализом функциональной активности верхних и нижних конечностей, нарушение деятельности когнитивной сферы, но требует достаточно длительного времени для заполнения (до 30 мин.), свободного пространства для тестирования, оценки ходьбы и редко применяется в практической деятельности.
Для оценивания прогрессирования рассеянного склероза представлены также другие показатели: анализ атрофических процессов в базальных ядрах, тканях головного, спинного мозга (шейный отдел), и, как вариант, анализ лёгких цепей нейрофиламентов19, 20.
Общепризнанной считается систематизация с постепенно прогрессирующим течением (6-12 мес.) рассеянного склероза без чётких периодов обострения6. Но среди врачей-клиницистов присутствует непонимание его, ведь на прогрессирование каких симптомов следует обращать внимание, чтобы вовремя диагностировать прогрессирующий рассеянный склероз.
При разработке опросника MSProDiscuss мнения врачей-неврологов относительно выделения наиболее значимых симптомов при прогрессировании РС отличались и составляли показатель — 0,278 (p<0,01)15.
В последнее время подходы в лечении рассеянного склероза изменились и теперь ориентированы на повышение качества жизни пациентов. Большинство неврологов сходится на мнении, что для своевременной диагностики прогрессирования РС и выбора своевременной тактики лечения в практической деятельности полезной была бы стандартизированная модель14.
Создание опросника MSProDiscuss позволяет обрабатывать большой объём информации (количественные, качественные показатели), обеспечивает высокий уровень обоснованности результатов. При этом пациенты и неврологи отметили важность таких признаков болезни, как снижение качества самообслуживания и отдыха, активности в двигательной сфере, которые свидетельствуют о трансформации течения вторично-прогрессирующего РС и не учитываются в шкале EDSS, часто не анализируются на практике.
В итоге можно сказать, что опросник MSProDiscuss — эффективный инструмент, разработанный в результате анализа внушительного объёма информации и получивший одобрение российских неврологов. Быстрое заполнение (в среднем — 2,1 мин.), высокая специфичность, чувствительность и воспроизводимость являются основанием для применения опросника в практической медицине.
Проверьте себя:
